【臨床特點】
燒傷意外發(fā)生后大多數(shù)患者都會被送到專科醫(yī)院救治，并在生命保全、創(chuàng)面愈合后出院。但是，是不是創(chuàng)面愈合就意味著治療的結(jié)束呢？患者所殘留的瘢痕增生、關(guān)節(jié)攣縮、皮膚瘙癢、肌力下降等都是最常見的燒傷后遺癥，患者往往還會因此出現(xiàn)生活自理能力低下、心理障礙、就業(yè)困難等問題。其中，瘢痕增生和關(guān)節(jié)攣縮對患者困擾最大，也是其他問題的根本。
燒傷創(chuàng)面愈合后，瘢痕組織開始增生。 那么，燒傷患者應(yīng)該如何進行康復(fù)治療？瘢痕的特性是增厚、變硬，而且會有向心攣縮的拉力，所以患者會有緊繃感，在關(guān)節(jié)處就會導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮而影響肢體功能活動。此外，因為瘢痕的本質(zhì)就是增生，在增生的過程中幾乎所有患者都會出現(xiàn)不同程度的瘢痕瘙癢。瘢痕增生是燒傷后關(guān)節(jié)攣縮的主要原因。同時，傳統(tǒng)干燥療法所致干硬的燒傷痂皮使關(guān)節(jié)制動，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)韌帶攣縮，肌肉短縮以及關(guān)節(jié)周圍組織本身的損傷都會導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮、活動受限?？祻?fù)護理又能發(fā)揮哪些作用？
燒傷康復(fù)是指燒傷再生復(fù)原，即燒傷功能復(fù)原，簡稱燒傷康復(fù)醫(yī)療。是研究利用美寶疤痕平軟膏藥物、物理治療和功能鍛煉達到預(yù)防、緩解、治療殘疾和創(chuàng)傷的一門科學(xué)。尤其是燒傷后期的康復(fù)治療，存在著形態(tài)與功能的完整問題。隨著再生醫(yī)療的發(fā)展，已完全肯定了綜合治療的必要性，有效的物理治療+美寶疤痕平軟膏藥物+壓力療法三合一綜合治療措施及康復(fù)醫(yī)療均具有特殊顯著的療效，特別是康復(fù)醫(yī)療不僅有助于消除病人憂郁的心理狀態(tài)，而且通過功能鍛煉能夠加速體力的恢復(fù)，實施再生醫(yī)療需強調(diào)早期進行，在避免引起劇烈疼痛的情況下，對病人實施早期的再生醫(yī)療能取得滿意的療效，已被臨床實踐所證實。
1創(chuàng)面康復(fù)護理
在燒傷早期，進行正確的體位擺放、適量的床邊功能訓(xùn)練和合理地應(yīng)用矯形器能有效地預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮的發(fā)生。這一時期，康復(fù)治療的實施情況會對患者日后的功能恢復(fù)起到關(guān)鍵性的影響。
（1）深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面初步愈合期是瘢痕防治的第一階段，其護理措施為：①MEBT/MEBO維持其生理環(huán)境，促進表皮干細胞分化增殖、再生；②燒傷后期MEBO用量應(yīng)減少，只要在濕潤的環(huán)境下順應(yīng)皮膚解剖自然狀態(tài)的愈合即可；③創(chuàng)面初愈后再經(jīng)2個療程(40～50天)康復(fù)護理。
（2）深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面初愈后皮膚功能恢復(fù)期為第二階段，其護理措施包括：①保持床鋪清潔、平整；②保護皮膚清潔，應(yīng)用柔軟的毛巾輕輕擦洗，防止摩擦出小水皰或擦破新生皮膚；③新愈合的皮膚角化脫屑時，局部涂MEBO可達到潤滑及減少摩擦作用；④瘢痕疼痛瘙癢癥狀明顯時可應(yīng)用美寶瘢痕平、美寶皮康霜，必要時服用苯海拉明、息斯敏等組織胺類藥物亦能部分解除癥狀。
（3）深Ⅱ度燒傷皮膚彈性恢復(fù)期為第三階段，此期仍需用MEBO外涂進行生理調(diào)控，反之增生性瘢痕仍有發(fā)生的可能。
2壓力治療
壓力治療是預(yù)防和治療瘢痕增生最有效的方法之一，具體措施是讓患者穿戴用彈力材料制作的壓力衣或壓力套。一旦創(chuàng)面愈合就應(yīng)該馬上實施，一般要求患者堅持24小時穿戴，持續(xù)6個月甚至兩年時間。
3功能訓(xùn)練在燒傷治療中的基本原則
當(dāng)嚴(yán)重?zé)齻∪似椒€(wěn)渡過休克、感染液化期，創(chuàng)面進入修復(fù)，此時傷區(qū)壞死組織已基本液化去除，創(chuàng)基呈現(xiàn)紅潤的肉芽顆粒，皮釘、皮島生長良好，即可開始健肢鍛煉，進行患肢靜力性肌肉收縮運動及鄰近關(guān)節(jié)的主要運動。功能訓(xùn)練的重點是關(guān)節(jié)活動度和日常生活活動能力的訓(xùn)練。根據(jù)患者的具體情況，可能還需要進行肌力、耐力、手功能、平衡、協(xié)調(diào)以及步態(tài)和步行能力的訓(xùn)練。其中，關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練可選擇被動運動、持續(xù)牽伸、關(guān)節(jié)牽引、關(guān)節(jié)松動、水中運動等多種治療技術(shù)。
（1）連續(xù)治療醫(yī)療康復(fù)功能鍛煉一般要每日2～3次堅持配合至創(chuàng)面修復(fù)，鍛煉中應(yīng)注意全身與局部相結(jié)合，以患者不感疼痛，患處不出血，舒適為宜。
（2）循序漸進醫(yī)療康復(fù)功能鍛煉運動強度由弱到強、由小到大、由易到難，運動的順序是從小關(guān)節(jié)輕微的被動運動開始，逐步過渡到大關(guān)節(jié)的被動運動或主動運動，使受傷肢體逐步適應(yīng)，并在不斷地適應(yīng)過程中擴大運動鍛煉的幅度和范圍，運動時，避免出現(xiàn)劇烈的疼痛，突然加大運動強度或動作粗暴易造成損傷。
（3）個別對待按燒傷的嚴(yán)重程度及本人的具體情況，針對不同傷情、不同部位、不同功能及體質(zhì)處理病情。運動的方式和運動量也應(yīng)根據(jù)性別差異予以改變和調(diào)整，在整體、局部運動鍛煉過程中，必須加強觀察、護理，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及時修改治療方式及改變運動量，并做到定期評定治療效果。
（4）禁忌證醫(yī)療康復(fù)功能鍛煉禁止在病人感染、體溫升高超過375℃以上時進行，創(chuàng)面活動性疼痛，有全身感染癥狀或嚴(yán)重合并癥時，對某些活動應(yīng)加以限制。
4常用的康復(fù)功能鍛煉方法
姿勢體位護理。常用于深度燒傷創(chuàng)面修復(fù)期中或植皮手術(shù)后，其目的是通過保持傷區(qū)關(guān)節(jié)于功能位置來維持關(guān)節(jié)功能，防止瘢痕生長、攣縮。通常采用的功能位置：①腕關(guān)節(jié)保持輕度背曲位約30°～40°；②掌指關(guān)節(jié)保持微屈的對指位；③指間關(guān)節(jié)保持微屈（手應(yīng)處于功能位）。④膝關(guān)節(jié)保持屈曲15°～30°；⑤髖關(guān)節(jié)外展150°，屈曲30°～40°；⑥踝關(guān)節(jié)保持90°。
5按摩
適用于燒傷后期治療中及各種創(chuàng)傷愈合后，以軟化局部瘢痕為主，用美寶疤痕平軟膏為介質(zhì)外涂創(chuàng)面后，以按揉彈攏的輕手法，逐漸增加手法強度，以不用重力摩擦瘢痕為宜，按摩時需沿著肌肉、肌腱的走行方向進行，每天按摩3～4次，各部位每次5分鐘以上。
6被動活動
適用于燒傷早期，主要利用器械或在醫(yī)務(wù)人員幫助下實施的主動或被動活動，此法多用于解除關(guān)節(jié)攣縮，但用力必須緩慢，以免造成牽拉傷。如果運動后疼痛不加重或活動范圍增大，說明運動量合適，每天1～2次，每次使受傷關(guān)節(jié)向各軸位方向被動運動3～5次，手部肌腱手術(shù)后更應(yīng)盡早開始被動運動。適時進行體療和按摩，盡早協(xié)助病人恢復(fù)臥、坐、站立、行走、跑跳以及手的捏、挾、抓、握等功能。按摩前外涂美寶疤痕平軟膏，注意手法輕柔，以按壓法和揉法結(jié)合應(yīng)用，并不斷移動位置，勿總停留在一處，以免產(chǎn)生水皰。在按摩的基礎(chǔ)上被動活動各關(guān)節(jié)，逐漸加大力度。
7主動運（活）動
（1）燒傷早期活動傷后48小時即向病人講清功能鍛煉的意義，并教給病人主動活動的方法，使其主動配合。注意主動活動時間每次15～30min，每日至少3～4次，可在床上進行；應(yīng)鼓勵病人早期下床活動，上肢燒傷者手臂抬高過頭，下肢燒傷者主動活動可增進下肢耐力，減少痙攣。
（2）燒傷后期運動，需強調(diào)主動運動。主動運動分徒手運動、器械運動和持器械運動，以此來調(diào)動病人的主觀能動作用，促進身心的全部康復(fù)，每次練習(xí)時間為20～30分鐘。方法如下：①徒手運動：要求運動時各關(guān)節(jié)在正?；顒臃秶M行鍛煉。②器械治療：采用特定器械進行康復(fù)功能鍛煉如：手指助力練習(xí)器、前臂旋轉(zhuǎn)功能練習(xí)器、分指練習(xí)器。③持器械運動：如手持體操棒、木棒、保健球、啞鈴等。④矯形器應(yīng)用：對于部分嚴(yán)重?zé)齻幕颊?，在攣縮和畸形不可避免的情況下，裝配和使用合適的矯形器或輔助用具是其重新獲得功能的最有效途徑。
8心理護理
受傷后患者承受著巨大的心理壓力，針對不同時期的心理狀況，適時地接受正確的心理疏導(dǎo)，保持一種平穩(wěn)積極樂觀的心態(tài)，是保證其他康復(fù)治療順利實施從而取得最佳康復(fù)效果的基礎(chǔ)。心理康復(fù)護理應(yīng)使患者及親屬認(rèn)識到配合完成康復(fù)護理過程的重要性，并懂得如何與患者和醫(yī)生配合，過分的家庭溫情可強化患者的逃避行為，但過于冷淡也不利于患者重新建立自信心。護士可經(jīng)常與患者及親屬接觸，讓他們了解MEBT/MEBO的特點、療效、作用原理和康復(fù)護理過程，以爭取積極合作與協(xié)助?；颊邔⒁鲈簳r，要充分做好出院指導(dǎo)，提高和鞏固其回到社會中的信心，消除再度出現(xiàn)的恐懼心理。后期康復(fù)護理需與患者的日?；顒咏Y(jié)合起來，提高心理康復(fù)護理順應(yīng)性，減少精神創(chuàng)傷，具有目標(biāo)導(dǎo)向的個人或集體心理護理常常有效。
9其他康復(fù)治療
水療、超聲波、蠟療、中藥熏蒸等療法對燒傷后的關(guān)節(jié)僵硬、瘢痕瘙癢等癥狀均有不同程度的療效。如：①蠟餅法方法是將加熱溶化的石蠟倒入淺盤中，厚度約2cm，待冷卻至45～55℃而成餅狀后，從盤中取出放在患部，再用油布和棉墊包好，適合于較大面積的治療；②刷蠟法適用于臉部理療。方法是將石蠟加熱溶化至60～65℃，用毛刷將蠟涂于治療部位，反復(fù)涂刷達1～2cm，再用油布和棉墊保溫；③蠟浴法適用于手足治療。方法是先在治療部位涂刷一層蠟，然后迅速浸入50～60℃蠟液中。
10徹底性康復(fù)
我院對于燒傷后遺癥的康復(fù)治療如增生性瘢痕的預(yù)防與治療，治療燒燙傷與防疤治療同時進行，即MEBT/MEBO使燒燙傷創(chuàng)面愈合后，開始在新生的表皮上給予美寶疤痕平軟膏涂抹，忌用力按摩。對于質(zhì)地稍硬的增生性瘢痕，可配合理療機物理治療，同時美寶疤痕平軟膏按摩后在疤痕上平涂上2mm厚的瘢痕，凡士林藥紗覆蓋，紙板彈力繃帶加壓包扎，能起到顯著的治療效果。
11職業(yè)康復(fù)
功能改善后，重返工作崗位是每一位患者的愿望，但是對大部分嚴(yán)重?zé)齻幕颊邅碚f，進行職業(yè)康復(fù)是重新就業(yè)前必不可少的一件事情。職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練能夠達到就業(yè)要求的基本體力，如端坐、站立、移動等；養(yǎng)成對工作的適應(yīng)能力，如注意力、耐力、操作熟練程度及水平；適應(yīng)工作單位的規(guī)則，如遵守上下班時間、安全操作、使用電話、語言交流等，最終使患者與健全人平等地參加勞動。就業(yè)訓(xùn)練內(nèi)容：①一般能力，如手指手腕的靈活性、協(xié)調(diào)性等；②工作態(tài)度和成績，如工作效率、自立性、自覺性、變換工作的適應(yīng)性等；③工作耐受力；④社會性，如自信心、對別人的理解度、交流能力等。
 
【病例1】彭某某，女，20歲，因熱壓傷后半年左手指瘢痕攣縮，入院時，左手指掌側(cè)瘢痕增生明顯，攣縮屈曲，不能伸直，指蹼間隙變窄，小指呈彎曲外展位，關(guān)節(jié)活動正常，整體瘢痕硬，彈性差。中頻、音頻治療儀理療，美寶疤痕平軟膏涂抹，中藥紗布覆蓋，設(shè)計與瘢痕大小相同的硬紙板，棉紗繃帶纏繞成一定厚度后加壓包扎。每天1次，治療30天后，瘢痕較入院時平、軟許多，手指基本能伸直。
【病例2】沈某某，男，37歲，因熱塑料燙傷頭面部6小時入院。入院時前額至右耳上發(fā)際創(chuàng)基蠟白，雙眼周、顴部、鼻部及口周呈蠟黃色，質(zhì)硬如皮革，以皮膚再生醫(yī)療技術(shù)規(guī)范治療。治療期間，對已先行愈合的創(chuàng)面予以美寶疤痕平軟膏進行防疤治療，方法同上，治療60天后，前額及雙眼周、顴部、鼻部淺表性瘢痕增生，彈性稍差，部分有色素沉著，口角縮小，瘢痕增生，目前防疤治療當(dāng)中。
【注意事項】
1治療原則
正常皮膚汗腺結(jié)構(gòu)特征是分泌部盤曲成團狀，由單層矮柱狀腺細胞組成，基膜明顯，核圓形；導(dǎo)管部由雙層染色較深的立方形細胞組成，從其皮膚深部上行，穿過表皮，開口于皮膚表面。在深Ⅱ度淺型燒傷，汗腺導(dǎo)管細胞以其深在而未受傷部分為模板，通過干細胞的分化、增殖形成它特有的三維結(jié)構(gòu)而完全生理性修復(fù)，是衡量康復(fù)護理措施成功與否的標(biāo)準(zhǔn)。原則：①深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面初步愈合期是瘢痕防治的第一階段。由于燒傷損害與殘存組織再生并存，促進再生，減輕和阻止進一步損害是此期的護理重點，并將促進殘存有活力組織再生貫徹創(chuàng)面康復(fù)的始終；②深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面初愈后皮膚功能恢復(fù)期為第二階段。由于新皮汗腺、皮脂腺數(shù)量較少，表皮仍為鱗狀上皮，細胞層次少，上皮平直，缺少乳突結(jié)構(gòu)與真皮結(jié)合不牢。皮膚常干燥、皸裂、瘙癢，病人在床上摩擦或搔抓、碰撞出現(xiàn)水皰，水皰破潰后形成小創(chuàng)面不易愈合；③深Ⅱ度燒傷皮膚彈性恢復(fù)期為第三階段，由于干細胞自我更新的內(nèi)外環(huán)境均發(fā)生了改變，其中細胞的種類與數(shù)量均與正常的真皮有所不同，除了成纖維細胞改變外，其他細胞如黑色素細胞、郎罕氏細胞等均較正常皮膚明顯減少，另一個重要特征就是細胞基質(zhì)的異常沉積，表現(xiàn)為I型膠原蛋白的合成明顯增加，而Ⅲ型膠原的合成減少，纖維結(jié)合蛋白的合成也明顯增多。其他與汗腺發(fā)生有關(guān)的細胞外基質(zhì)，如基質(zhì)溶素、膠原酶等的代謝均發(fā)生紊亂。使新愈合皮膚組織失去其正常結(jié)構(gòu)和功能。以上因素均會對新生皮膚表皮干細胞的分化增殖行為產(chǎn)生影響。
2姿勢體位護理
由于燒傷患者通常希望處于舒適的位置，也就是像胎兒樣的屈曲體位，兩腿屈曲，雙上肢屈曲交叉于胸前，軀體屈曲，頸屈向胸前，在此體位下可進一步加重廢用性強直。姿勢體位護理事實上是對胎兒位的拮抗體位，但對每一個患者具體部位的位置，還應(yīng)視病情而異。姿勢體位護理通常并不妨礙MEBT/MEBO治療，只要每天注意，便可最大限度地防止或減輕燒傷后潛在綜合征。
3燒傷患者的心理狀態(tài)
燒傷患者早期心理應(yīng)激反應(yīng)通常要經(jīng)歷三個不同而又有重疊的階段：第一階段為沖擊階段，其特征是認(rèn)識有危險而產(chǎn)生的焦慮。承認(rèn)自己受傷，需要把自己交付給別人，這樣就有發(fā)生行為退化的可能，并可以退化到兒童狀態(tài)。其特點：①以自我為中心；②興趣變得有限；③在情緒上依賴于照顧他的家人；④全神貫注于自己的機體功能。患者常感到憤怒，有些患者將憤怒轉(zhuǎn)向內(nèi)部而變成抑郁。第二階段為安定階段，此時患者努力恢復(fù)心理上的平衡，控制焦慮和情緒紊亂，恢復(fù)到傷前的認(rèn)識功能，使自己從應(yīng)激的沖擊中安定下來。第三個階段為解決階段，患者將自己的注意力轉(zhuǎn)向應(yīng)激源(燒傷)，并努力配合治療等。燒傷患者中、后期的心理反應(yīng)是遺留瘢痕對個人容貌、肢體功能及社會活動與生活能力的影響。