連云港市中醫(yī)院燒傷創(chuàng)瘍?？疲看?，陸敏康，孟慶葉

     【摘要】 目的：總結(jié)濕潤(rùn)燒傷膏（MEBO）治療中小面積深度燒傷創(chuàng)面的療效，評(píng)價(jià)MEBO的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性調(diào)查2003年3月～ 2008年3月期間，接受MEBO治療的中小面積深度燒傷病歷資料，主要指標(biāo)為病人預(yù)后、創(chuàng)面愈合與功能恢復(fù)狀況及有無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)果：22例病人全部治愈出院，深Ⅱ度創(chuàng)面愈合后無瘢痕增生，Ⅲ度創(chuàng)面留有淺平軟性瘢痕，關(guān)節(jié)部位無功能障礙。結(jié)論：MEBO治療中小面積深度燒傷創(chuàng)面操作簡(jiǎn)便，深Ⅱ度創(chuàng)面生理性愈合，無創(chuàng)面加深、局部感染等并發(fā)癥。
     【關(guān)鍵詞】深度燒傷； 濕潤(rùn)燒傷膏； 治療效果
Clinical Experience of Application of MEBO in Treating Deep Burns of Moderate and Small Area. HU Shi-chun, LU Min-kang, MENG Qing-ye. Dept. of Burns, Wounds and Ulcers, the Traditional Chinese Medical Hospital of Lianyungang, Lianyungang City, Jiangsu Province, 222000, China
     【Abstract】 Objective: To summarize the clinical effects of MEBO in treating deep burns of moderate and small area and to evaluate the clinical value of MEBO. Method: Retrospective reviewing patients data was carried out for the patients who suffered from deep burns of moderate and small area and were treated with MEBO from March, 2003 to March, 2008. The main indexes included wound healing, function recovery and whether any complications. Result: All of 22 cases were discharged with healing. No hyperplasia scar observed for deep second degree burn wound; only some soft scar left in healed third degree burn wound, but no dysfunction observed. Conclusion: It was simpler operation method to treat deep burn patients of moderate and small area with MEBO. Deep second degree burn wound achieved physiological healing and no complications such as wound to deepen, local infection etc observed.
     【Key words】 Deep Burn；MEBO；Clinical effect

    我科自2003年3月～2009年3月，采用濕潤(rùn)燒傷膏（MEBO）治療中小面積深度燒傷病人22例，通過抗感染、支持療法等綜合措施治療取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下：

1.材料與方法
1.1.臨床資料
     病例納入條件：① 燒傷總面積小于50%TBSA（兒童減半）者；② 必須伴有深Ⅱ度~淺Ⅲ度且無深Ⅲ度創(chuàng)面者；③ 創(chuàng)面采用濕潤(rùn)燒傷膏治愈者；④ 早期或延期入院接受MEBO治療（包括改用MEBO）者；⑤ 出院前創(chuàng)面完全愈合者。
     符合上述條件者共22例，男性17例，女性5例，最大患病年齡50歲，最小年齡6歲，平均31.5歲?？偀齻娣e在5%TBSA～20%TBSA之間12例，21%TBSA～43%TBSA之間10例；燒傷深度以深Ⅱ度~淺Ⅲ度為主，最大Ⅲ度創(chuàng)面為10%TBSA。燒傷部位遍布全身各處，除燒傷面積小于10% TBSA病例外，同一病人均有兩處或兩處以上創(chuàng)面。燒傷原因以火焰燒傷居多，其次為酸、堿燒傷。傷后2小時(shí)～24小時(shí)入院者20例，另2例分別于傷后第2天和第5天入院。20例傷后早期入院者創(chuàng)面立即外涂MEBO治療，延遲入院病例在院外接受其他藥物治療者，入院后改用MEBO治療。
1.2.治療方法
     傷后24小時(shí)以內(nèi)入院，創(chuàng)面污染較輕的患者，直接外涂MEBO保護(hù)燒傷創(chuàng)面；污染較嚴(yán)重和酸、堿燒傷及特殊部位燒傷患者，對(duì)創(chuàng)面采用相應(yīng)的方法進(jìn)行無損傷地沖洗和清創(chuàng)，然后外涂MEBO。對(duì)于延期入院且已經(jīng)采用其他方法處理的患者，對(duì)原創(chuàng)面用藥進(jìn)行適當(dāng)清理，然后外涂MEBO。全組病例創(chuàng)面均采用濕潤(rùn)暴露療法治療，在生命體征穩(wěn)定的情況下，盡早地分批分次地對(duì)深度燒傷創(chuàng)面進(jìn)行無損傷地耕耘、減張及痂皮薄化處理。治療期間嚴(yán)格按照燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)治療原則規(guī)范處理創(chuàng)面，每隔6小時(shí)換藥1次，如有藥膏丟失，應(yīng)臨時(shí)增加患藥次數(shù)，維持創(chuàng)面有效濃度。在處理創(chuàng)面的同時(shí)，進(jìn)行有效的抗休克、控制感染等全身綜合措施治療。

2.結(jié)果
     本組所觀察的創(chuàng)面均為深Ⅱ度~淺Ⅲ度創(chuàng)面，且為全程采用燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)治療的病人，共22例。因本組病例以多個(gè)創(chuàng)面者居多，在對(duì)指標(biāo)觀察上以最后愈合創(chuàng)面作為統(tǒng)計(jì)樣本。深Ⅱ度創(chuàng)面最早愈合時(shí)間為傷后18天，Ⅲ度淺型創(chuàng)面最遲48天愈合，均未接受自體皮移植治療。創(chuàng)面壞死組織層作耕耘減張和薄化處理時(shí)，未出現(xiàn)明顯出血，術(shù)后疼痛輕微，無局部感染、創(chuàng)面加深以及應(yīng)激性潰瘍、出血、全身性感染等并發(fā)癥發(fā)生。最短隨訪時(shí)間為傷后3個(gè)月，深Ⅱ度創(chuàng)面無瘢痕增生，部分Ⅲ度淺型創(chuàng)面有淺平柔軟瘢痕，隨著痊愈時(shí)間的延長(zhǎng)，瘢痕變軟或消失。瘢痕即使發(fā)生在關(guān)節(jié)部位也不影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，無功能障礙。

3.典型病例
     例1：患者男性，32歲，因火藥燃燒爆炸，顏面、雙上肢、軀干被燒傷。燒傷面積為35%TBSA（深Ⅱ度淺型8%TBSA，深Ⅱ度深型20%TBSA，Ⅲ度淺型8%TBSA）。在外院曾以石灰水懸濁液外涂創(chuàng)面，暴露治療，傷后3天轉(zhuǎn)入我院。入院時(shí)體溫38.5℃，創(chuàng)面表皮脫落、干燥、腫脹、痛覺消失。入院后以生理鹽水及新潔爾滅清除創(chuàng)面殘余藥物，并以MEBO外涂，厚約1mm，痂皮稍微軟化后作創(chuàng)面耕耘減張?zhí)幚?，?小時(shí)或6小時(shí)換藥1次。在淺Ⅲ度創(chuàng)面多次行耕耘處理，創(chuàng)面始終保持濕潤(rùn)且有新鮮MEBO藥膏。手術(shù)當(dāng)日，靜脈給予兩種足量敏感抗菌藥物治療，體溫消退，次日停藥。MEBO治療48小時(shí)后創(chuàng)面出現(xiàn)液化，根據(jù)創(chuàng)面液化的情況調(diào)整換藥間隔期，在液化高峰期每4小時(shí)換藥1次。換藥時(shí)注意保護(hù)創(chuàng)面上逐漸形成的半透明脂蛋白纖維膜，做到操作時(shí)不損傷健康組織、不出血、不疼痛，以壓舌板輕輕刮除創(chuàng)面殘余藥物及液化物，以無菌紗塊拭凈之，并指導(dǎo)患者早期作關(guān)節(jié)功能鍛煉。轉(zhuǎn)入治療后28天創(chuàng)面全部愈合，無瘢痕及功能障礙。
    例2：患者女性，39歲。因液化氣燃燒致雙上肢、胸腹部和頭面部燒傷40分鐘入院。入院時(shí)體溫37.5℃，雙上肢創(chuàng)面無腫脹，痂皮僵硬彈性差，痛覺喪失，其中左前臂部分創(chuàng)面表皮脫落，基底呈蠟白色，干燥，痛覺消失，頭面、胸腹部創(chuàng)面潮紅，痛覺敏感。燒傷面積為23%TBSA，其中淺Ⅱ度13%TBSA，深Ⅱ度6%TBSA，淺Ⅲ度4%TBSA）。入院后直接外涂MEBO，厚約1mm，同時(shí)作創(chuàng)面耕耘處理，每6小時(shí)換藥1次，在淺Ⅲ度創(chuàng)面多次行耕耘減張?zhí)幚?，?chuàng)面始終保持濕潤(rùn)有新鮮藥物，早期靜脈給予兩種足量敏感抗菌藥物治療5天停藥。傷后第4天進(jìn)入液化高峰，根據(jù)創(chuàng)面液化情況調(diào)整換藥間隔期，在液化高峰期每4小時(shí)換藥1次（方法同前）。住院32天創(chuàng)面全部愈合，無瘢痕及功能障礙。

4.討論
     在各種深度的燒傷創(chuàng)面中，深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面是治療中爭(zhēng)議最大、治療方法最多且效果最不穩(wěn)定的燒傷創(chuàng)面。深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面，由于血容量的減少，毛細(xì)血管收縮，血流不暢，導(dǎo)致創(chuàng)面微循環(huán)缺血，同時(shí)由于真皮下毛細(xì)血管壁充血、水腫，大量液體滲出，致使創(chuàng)面及周圍組織水腫、張力增加，使局部微循環(huán)逐漸出現(xiàn)“外壓”“內(nèi)堵”的惡性循環(huán)狀態(tài)，從而加劇創(chuàng)面微循環(huán)進(jìn)一步缺血，組織壞死，導(dǎo)致創(chuàng)面加深[1]。在傳統(tǒng)的干燥暴露療法中，干燥、結(jié)痂、感染是中小面積深Ⅱ度創(chuàng)面加深成為Ⅲ度創(chuàng)面的主要原因，其轉(zhuǎn)歸常常是創(chuàng)面行手術(shù)植皮、瘢痕愈合，在關(guān)節(jié)部位常導(dǎo)致功能損害。燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)在治療燒傷上具有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，其主要藥物MEBO為創(chuàng)面創(chuàng)造了一個(gè)適應(yīng)皮膚再生的濕潤(rùn)生理環(huán)境，使創(chuàng)面局部毛細(xì)血管擴(kuò)張、細(xì)胞水腫、炎癥浸潤(rùn)減輕，燒傷創(chuàng)面中間生態(tài)組織能向好的方向轉(zhuǎn)變，避免了創(chuàng)面的進(jìn)一步加深[2]。早期對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行耕耘減張?zhí)幚?，破壞了壞死皮膚的完整性，降低了創(chuàng)面張力，減輕了創(chuàng)面皮膚對(duì)毛細(xì)血管壁的外壓力，有利于微循環(huán)的疏通，利于MEBO藥效作用的發(fā)揮，淤滯部位的皮膚組織得以恢復(fù)生機(jī)。將燒傷創(chuàng)面置于生理性濕潤(rùn)狀態(tài)下，能最大限度地保存殘存的皮島，使創(chuàng)面最終得以修復(fù)。
     創(chuàng)面感染亦是使創(chuàng)面加深，病情加重的主要原因。燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)重點(diǎn)是規(guī)范換藥操作規(guī)程。MEBO經(jīng)抑菌試驗(yàn)證明，雖無直接殺菌作用，但有明顯的控制燒傷創(chuàng)面感染的作用[3]。MEBO中所含的藥物成份及劑型造成了不利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的環(huán)境，使一些細(xì)菌出現(xiàn)了形態(tài)結(jié)構(gòu)及生理上的變異，致使細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖速度受到了限制，影響了細(xì)菌的代謝合成過程[2]。我們?cè)趽Q藥時(shí)間間隔方面，基本掌握在每4小時(shí)或6小時(shí)患藥1次。換藥過程中，通過耕耘、壓舌板輕輕刮除創(chuàng)面殘余藥物及液化物，并以無菌紗塊拭凈創(chuàng)面，使創(chuàng)面上的大量壞死組織、細(xì)菌及毒素被清除，單位面積上的細(xì)菌數(shù)量始終處在低水平狀態(tài)，經(jīng)過創(chuàng)面吸收的毒素會(huì)明顯減少，最終的結(jié)果是降低細(xì)菌的致病能力。盡管創(chuàng)面仍有細(xì)菌存在，但其致病性明顯減弱而不會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面發(fā)生感染。

參　考　文　獻(xiàn)

[1] 張向清.嚴(yán)重?zé)齻∪说慕M織液壓變化與臨床意義[J].中國(guó)燒傷創(chuàng)瘍雜志，1995，（1）:13~15.
[2] 王權(quán)勝，唐乾利，伍松合，等.MEBT/MEBO阻止深Ⅱ度創(chuàng)面進(jìn)行性加深機(jī)制的試驗(yàn)研究[J]. 中國(guó)燒傷創(chuàng)瘍雜志，2006， （4）:256~258.
[3] 屈云英等.MEBO抗感染機(jī)理的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)燒傷創(chuàng)瘍雜志，1996，（1）:19~23.

【作者簡(jiǎn)介】
胡士春 （1953～），男（漢族），江蘇連云港人，畢業(yè)于徐州醫(yī)學(xué)院，副主任醫(yī)師.
陸敏康（1944~），男（漢族）， 上海松江人，1970年畢業(yè)于上海第一醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)為復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院），主任醫(yī)師.
孟慶葉 （1972～），女（漢族），江蘇贛榆人，1996年畢業(yè)于南京中醫(yī)藥大學(xué)，主治醫(yī)師.